ＴＯＥＦＬ（１１回目）結果

ＴＯＥＦＬ１１回目の結果が出ました。

Reading２９, Listening２８, Speaking１９, Writing２４で、１００点。一応、目標達成です。

今年６月に受験した前回（１０回目）の点数は
Reading２９, Listening３０, Speaking１７, Writing２２で、９８点でした。

受験時の手応えとしては、Rがダウン、Lがやや減、Sがアップ、Wがダウンで、１００点はいかないという予想でした。結果としては、Rで踏みとどまり、Wが予想外にアップした結果、合計で１００点を超えたという結果です。

Rは１問目が難しいと感じました。ただし２，３問目を早めに終わらせて、最後の１０分ぐらいで１問目も見直しにあてたのがよかったと思います。確か、ひとつ解答を修正しました。

Lは前回が３０点ですから、２回連続の満点は難しかった。ただ、リスニングのスキルは昔に比べて格段に上がっている気はします。

課題として取り組んだSは２点アップどまり。１カ月ちょっとのＤＭＭ英会話で「話し慣れ」しただけでは大幅な得点アップはならなかったという結果です。２０点あれば嬉しかったけど。うちわけとしては、１，２問目がFiar。３，４問目もFair。５，６問目がLimitedです。ＤＭＭ英会話でも感じていた、複雑な事柄を説明しようとすると、ちょっと自信がなくなるという感じの現れでしょうか。ただし、DMM英会話を続けているうちに、少しずついろんな構文を使って話せるようになってきた実感はありましたから、もうちょっと長い期間やっていれば、５，６問目もFairにできるような気はします。

Wはよく分かりません。２問目で「やっちまった」と思ったわけですが、実際はそうでもなかったのでしょうか。過去最高の２４点です。１問目がGoodで、２問目がFairというのは前回と変わりません。ちなみに語数は３００語ちょっとです。

２００７年１月にアルクのヒアリングマラソンを始めてから（参照）、９４点までは２年で到達。そこから１００点まで上げるのに、８年以上の年数を要したことになります。ただし９４点のときと今の状態を比べると、英語力は格段に上がっている気はしています。まぁ、それでも「英語が少しできます」というぐらいでしょうか。あと１０年ぐらいすれば、「英語できます」と自信を持っていえるようになるかもしれません。ならないかもしれないけど。


ちなみに、
２０１０年６月に受験した９回目は、
Reading２６, Listening２７, Speaking１５, Writing２２　で、９０点

２００７年３月から２００８年１２月にかけて受験した８回目以前は、
８回目が　Reading２９, Listening２７, Speaking１７, Writing２１　で、９４点
７回目が　Reading２６, Listening２４, Speaking１９, Writing２０　で、８９点
６回目が　Reading２６, Listening２６, Speaking１５, Writing２１　で、８８点
５回目が　Reading２３, Listening２６, Speaking１５, Writing２０　で、８４点
４回目が　Reading２５, Listening２１, Speaking１５, Writing１８　で、７９点
３回目が　Reading１４, Listening１９, Speaking１７, Writing１５　で、６５点
２回目が　Reading２０, Listening２１, Speaking１３, Writing１７　で、７１点
１回目は　Reading１０, Listening１８, Speaking１０, Writing１４　で、５２点

でした。

"Let's Pretend This Never Happened"

"Let's Pretend This Never Happened (A Mostly True Memoir)"という本を読んだ。Jenny Lawsonという女性ブロガーが２０１２年４月に出した本です。

J.A. Konrathの小説のユーモアが好きでもっと読んでみたいと思うのですが、この人の小説はユーモアかつグロなところがあるので、あんまり沢山読むものでもありません。そこで何かユーモアだけの本はないものかと思って、ファミリーガイで有名なSeth MacFarlanの小説を読んでみたりもしたのですが、なんかイマイチな感じでありました。そんなことを考えているころ、出張で出かけたとある地方空港の本屋さんで「読んだことがある本が置いてあるかなぁ」なんてぶらぶらしていたら、"Humor"をいうコーナーがあるのを見つけました。なるほど、"Humor"でひとつのジャンルになっているのか。

そんなわけでアマゾンで"Humor"と検索してみたら、一番上に出てきたのがこの本でした。４０００件近くもレビューがついているので、よく売れた本なのでしょう。で、読んでみました。かなり面白かったです。

内容を説明するのは難しいので、第１章の冒頭部分をそのまま引用します。

Call me Ishmael. I won't answer to it, because it's not my name, but it's much more agreeable than most of the things I've been called. "Call me 'that-weird-chick-who-says-"fuck"-a-lot'" is probably more accurate, but "Ismael" seems classier, and it makes a way more respectable beginning than the sentence I'd originally written, which was about how I'd just run into my gynecologist at Starbucks and she totally looked right past me like she didn't even know me. And so I stood there wondering whether that's something she does on purpose to make her clients feel less uncomfortable, or whether she just genuinely didn't recognize me without my vagina. Either way, it's very disconcerting when people who've been inside your vagina don't acknowledge your existence. Also, I just want to clarify that I don't mean "without my vagina" like I didn't have it with me at the time. I just meant that I wasn't, you know... displaying it while I was at Starbucks. That's probably understood, but I thought I should clarify, since it's the first chapter and you don't know that much about me. it's like my American Express card. (In that I don't leave home without it. Not that I use it to buy stuff with.)

何を言っているんでしょうかね、この人は。

とまぁ、こんな風に、ついついおかしなことばかり考えてしまうローソンさんの妄想日記みたいな趣の本です。
なので、学ぶべきこととか、そういうものはありません。ただ、若い頃にＬＳＤを使ったときのエピソードとかは面白かったです。

A guy I knew had a house on the outskirts of town and offered to host a small LSD party for me and several other people in our group who'd never done acid before either. So we called Travis and asked him to bring over enough acid for six of us that night. Travis arrived and told us the drugs were on their way, and about fifteen minutes later a pizza delivery car pulled up. The delivery guy came to the door with a mushroom pizza and an uncut sheet of acid. The delivery guy was in his late teens, about two feet shorter than me, and very, very white, but he did have a piercing and a pager (which was very impressive, because this was still back in the early nineties, although probably the pager was just used for pizza orders). His name was Jacob. Travis told me later that anyone could by acid from Jacob if they knew the "secret code" to use when you called the pizza place. At the time I thought it was probably something all cloak-and dagger, like "One pepperoni pizza, hold the crust," or "A large cheesy bread and the bird flies at midnight," but in reality it was probably just "And tell Jacob to bring some acid," because honestly neither of them was very imaginative.

Jacob sold Travis the acid for four dollars a hit, and then Travis turned around and sold it to us for five dollars a hit, which was awkward and also a poor profit margin. We each took a hit and Travis said that for another ten bucks he'd stay and babysit us to make sure we didn't cut our hand off. This wasn't something I was actually worried about at all until he mentioned it, but now that the thought was implanted in our heads I became convinced that we would all cut our hands off as soon as he left, so I handed him a ten. Travis cautioned us that if we thought the house cats next door were sending us threatening messages, they probably weren't. And he warned us not to stare at the sun because we'd go blind (which might have been great advice if it hadn't been ten o'clock at night). "Ride the beast... don't let the beast ride you," our wise sage advised us.

このあと、実際にＬＳＤを使ってみて、なんだかんだとバタバタとした展開があります。

ローソンさんのことですから、全部が全部本当というわけじゃないと思いますけど、こんな感じの軽いトーンでドラッグパーティーが開かれるもんなんだなという点が興味深い。知り合いの知り合いみたいな距離感の交友関係から、ドラッグを使うことを目的としたパーティーを開くというお誘いがあって、ちょっと不安だななんて思いながらも、値段もそんなに高くないし、友達もやるっていうし、ちゃんとした「保護者役」もいてくれるというから、ちょっと使ってみようかっていうノリですね。

米国では薬物依存が大きな問題になっているわけですが、今の若者の間でもこんな雰囲気のパーティーが開かれているのだとすれば、好奇心の方が勝ってしまうというのも分からんでもないです。ローソンさんはことのきのＬＳＤでみた幻覚から醒めた後で、幻覚中に自分がとった行動を知って、もうＬＳＤはやらないと思ったそうです。だからまぁ実際の話、一度使えば絶対に後戻りできないというものでもないんじゃないかとも思います。もちろん「ダメ、絶対」ですけどね。最初のＬＳＤの経験が良い記憶として残ってしまえば、常習化していくでしょうし、常習化すれば依存にもつながるのでしょう。でも、「ダメ、絶対」にも関わらず、「ダメ、絶対」になっていない事情の裏には、こんな雰囲気があるんだなということです。

いや「ダメ、絶対」ですからね。ダメですよ、本当に。

ＴＯＥＦＬ（１１回目）受験

ＴＯＥＦＬ１１回目を受験してきました。

今年６月に受験した前回（１０回目）の点数は
Reading２９, Listening３０, Speaking１７, Writing２２で、９８点でした。

今回の手応えとしては「やっちまったなぁ」という感じです。

とりあえずReadingの１問目が難しいと感じた。得意種目でつまづいた形で、前回より１、２点は下がっているかも。

Listeningは前回とさほど変わらない手応え。でもまぁ前回が満点ですから、１点マイナスぐらいは覚悟せねば。

問題のSpeakingですが、６問中２問は回答の時間配分をミスして「タイムアップギリギリで回答を詰め込む」形になってしまいました。一応、この１カ月ちょっとＤＭＭ英会話に取り組んで「話し慣れ」はしたつもりなんですが、どこまで点が上がるかは分からない。前回のスコアを見直してみたところ、１，２問目がFair。３，４問目がLimited。５、６問目がLimitedでした。これがすべてのセクションでFiarになってくれていると嬉しいんですがね。

で、Writingなんですが、２問目の設問が「それとそれを比較するの？」っていうようなテーマで、回答の内容に自信が持てない。ここが一番「やっちまった」と感じているところなんですが、これは自分のスキルというよりは出題に振り回された感じがする。１問目はまぁ、できたと思います。前回は、１問目がGoodで、２問目がFair。今回も同じようなものじゃないでしょうか。でも点数的には下がっている予感がプンプンします。

トータルで考えると、Speaking以外で３，４点は下がっていると覚悟しています。それでも１００点に到達しようと思えば、Speakingで５，６点上げなければならないわけですが、せいぜい３点アップぐらいが関の山じゃないかと。ということは最終的な点数は９８点とか９７点あたりで、残念ながらミッション達成ならずってことになります。


これほど結果が出るのが楽しみじゃないＴＯＥＦＬも珍しい。


ちなみに、
２０１０年６月に受験した９回目は、
Reading２６, Listening２７, Speaking１５, Writing２２　で、９０点

２００７年３月から２００８年１２月にかけて受験した８回目以前は、
８回目が　Reading２９, Listening２７, Speaking１７, Writing２１　で、９４点
７回目が　Reading２６, Listening２４, Speaking１９, Writing２０　で、８９点
６回目が　Reading２６, Listening２６, Speaking１５, Writing２１　で、８８点
５回目が　Reading２３, Listening２６, Speaking１５, Writing２０　で、８４点
４回目が　Reading２５, Listening２１, Speaking１５, Writing１８　で、７９点
３回目が　Reading１４, Listening１９, Speaking１７, Writing１５　で、６５点
２回目が　Reading２０, Listening２１, Speaking１３, Writing１７　で、７１点
１回目は　Reading１０, Listening１８, Speaking１０, Writing１４　で、５２点

となっております。

"The Curse of Cash"

"The Curse of Cash: How Large-Denomination Bills Aid Crime and Tax Evasion and Constrain Monetary Policy"という本を読んだ。２０１６年にハーバード大学のケネス・ロゴフ教授が出した、１００ドルとか１万円みたいな高額紙幣がいかに犯罪や脱税に使われていて、金融政策の足かせにもなっているかということを解説した本です。タイトルそのまんまですね。

ロゴフ教授といえば、"This Time is Different"という国家の財政破綻の歴史について書いた本で有名になった人です。留学中にとった授業で教科書に指定されていたことと、その授業でＢをとってしまったことが懐かしい。バーマン教授には心から御礼申し上げます。

で、この本でいわんとすることはさきほど書いた通りです。実際には高額紙幣がどのぐらい使われていて、それがどのぐらい犯罪や脱税に関わっているかなんていうことはオフィシャルな統計で示せるわけではないのですが、ロゴフ教授は入手可能なデータを駆使して、さらにそこに色んな仮定を重ねて、自説を補強していきます。現金がいかに闇経済で使われているかというのは、以前に読んだExorbitant Privilegeでも触れられていました。まぁ、具体的な規模は分かりませんが、そりゃそうだろうなという気はします。

あと、金融政策については、マイナス金利政策の効果が高額紙幣によって損なわれると主張します。中央銀行は景気を刺激するために金利を引き下げるわけですが、政策金利がゼロにまで到達してしまうと、そこから先は金利を引き下げることはできない。そこで量的緩和政策なんていうのが発案されたわけですが、それがどのぐらい景気を刺激する効果があったかどうかはよく分からないわけです。そこで、日本や欧州はマイナス金利を採用するようになりました。ところが中央銀行がマイナス金利をかけて景気を刺激しようとしても、預金者が銀行口座のお金を現金化してしまえば、そこにはマイナス金利の影響は及ばないわけです。だから、大きなお金の金額の現金化のツールである高額紙幣が金融政策のあしかせになっているといえるという主張です。

ロゴフ教授はここから、だから高額紙幣は廃止するべきだ。各種カードによる電子決済が普及している先進国だったら十分に可能だし、それで犯罪を抑え込み、金融政策の効果も大きくなるんだったら、いいことじゃないかと話を進めます。

こういう主張をすると、中央銀行の通貨発行益（シニョレッジ）が失われるからだめだとか、低所得者はカードなんて持っていないんだから困るだろうとか、犯罪者は高額紙幣が廃止されたって別の抜け道を見つけるだろうとか、マイナス金利みたいな銀行から強制的にお金を巻き上げるようなことをしていいのかとか、いろんな反論が出るそうです。で、ロゴフ教授は、そうした反論の有効性をひとつひとつ検証して、やっぱり高額紙幣廃止によるメリットの方が大きいですよね、と結論づけます。

まぁ、それだけの本です。ハーバードの教授が高額紙幣を廃止したらいいんじゃないのと思いついて、自説の正しさを証明するために反論を丁寧につぶしていく。ただ、個人的には高額紙幣廃止で犯罪が抑制できるんだからそれでいいじゃないかと思うんですが、別にそこまで説明してくれなくてもいいよっていう感じもします。「電子決済が普及しているんで、高額紙幣はなくてもいいですよね」って一言だけ言ってくれれば、みんなそれで納得するんじゃないか。

ただしシヨレッジについて丁寧に説明してくれるのはありがたかったです。中央銀行は通貨を発行することで利益を得られるっていうのはいろんなところで見聞きするんですが、具体的にはどういうことが行われているのかよく分からなかったからです。「何か物が欲しいときに印刷機を動かして好きなだけ紙幣を作っているの？」なんていう風にも思えるわけですが、実際には以下のような手順を踏んでいるそうです。

１．政府が収入以上にお金を使って、それを賄うために債券（debt）を発行する
２．中央銀行が市中からdebtを買い取る。この際、electric bank reserve (which are the electric equivalent of cash)を発行する
３．bank reserveに対して中央銀行が払う利息よりも、debtから得られる利息の方が大きいので中央銀行には長期的に利益が出る

２のところがミソなんでしょうけど、中央銀行は市中からdebtを買い取るときに売り手である銀行に現金を渡すわけじゃなくて、銀行の当座預金の残高の数字を変更するだけなわけですね。これが現代における通貨の発行だというわけです。で、いつでも引き出し可能な当座預金につく利息は、政府が発行した債券につく利息よりも小さい。だから３のところで中央銀行に利益が出る。これがいわゆるシニョレッジ（通貨発行益）というわけです。

だから、高額紙幣が廃止されて、印刷機を動かせなくなっても、中央銀行は利益を出すことができます。ロゴフ教授は"even if paper money revenue disappeared completely, the central bank would still earn money from electronic reserves"と明言しています。

ちなみにこの通貨発行益は中央銀行から政府に納められます。結局、政府は一切損をしていないようにも思ってしまいそうですが、実際には当座預金についた利息分は政府の負担が生じているのだと思います。ここは私の勝手な理解です。


また、ロゴフ氏は高額紙幣を廃止する際には、政府・中央銀行は債券を発行して高額紙幣を買い取らねばならない（it will have to issue ordinary interest-bearing debt to buy back the currency it is retiring）と書いています。

ここのところは直感的によく分からなかったのですが、多分、こういうことです。

１．「高額紙幣を廃止するぞ」とのお達しに従って、銀行が金庫に入っている大量の１万円札を中央銀行に持ち込む
２．中央銀行は銀行から受け取った金額を銀行の当座預金に電子的に記入する
３．でも、この受け取った大量の１万円札は無効になったただの紙切れだから、現金としてはもう使えない
４．だから、中央銀行の損失を埋めるために、政府は債券を発行して資金を調達せねばならない

どうでしょう。これで正しいんでしょうか？

とまぁ、こんなことをつらつらと説明している本です。
This time is differentのときは「そうか。やっぱり政府が負債を積み上げすぎるのは問題だな」という気がしましたが、今回は「知らんがな」という感は否めません。

"The Healing of America"

"The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care"という本を読んだ。T. R. Reidという、慢性的な肩の痛みを抱えるジャーナリストが世界各国の医者にかかりながら、各国の医療制度について探求し、米国の医療保険制度の問題点をあぶり出すという内容です。２０１０年８月出版。オバマケア関連法案成立して間もないころですね。

とても面白かった。American Sicknessよりも格段に読みやすい。米国医療がいかにしてダメになっていったかということはAmerican Sicknessでこれでもかと言わんばかりに書かれていたわけですが、こちらのThe Healing of Americaでは、他の国はどうしてダメになっていないのかということが書かれています。さらに、かつてはダメな制度だったのに改革に成功した、台湾とスイスのケースも紹介しています。なのでAmerican Sicknessよりも救いがあります。

書かれていることは単純。米国の医療制度をまともなものにするには、国民が「全員が医療保険に加入できるべきだ」という考え方で一致できるかどうかがキモだということです。世界の医療保険制度はいろんな仕組みがありますが、米国以外の先進国はすべてこの考え方に基づいています。

ところが米国ではこういう主張をすると、必ず「社会主義化された医療制度だ！　ムダだらけで、革新も生まれない。国民の医療への選択肢も狭められる。自由を尊ぶ米国の理念に反する」という反発が出ます。そういった主張に、現在の医療保険制度で恩恵を受けている医療保険会社や医療機関、製薬会社が乗っかってロビー活動を展開するので、議会は動きがとれなくなります。オバマ大統領に上院６０議席、下院過半数の議席を与えたって、問題は解決できなかったわけですからなかなか根深い問題です。

そこでリードさんは、こうした「社会主義化された医療制度だ！」という批判は的外れだと繰り返し説明します。

まず、他の先進国の医療制度は別に社会主義化されているわけではないという点です。

リードさんは先進国の医療制度を以下のように分類します。

ビスマルク型（ドイツ、日本など）＝医療保険提供者が民間、医療サービス提供者も民間
ベバリッジ型（英国、北欧など）＝医療保険提供者が国、医療サービス提供者も国
国民健康保険型（カナダ、韓国など）＝医療保険提供者は国、医療サービス提供者は民間

まぁ、ベバレッジ型は国が全面的に関与していますから、バリバリの自由経済主義者からみれば「社会主義的」といえるかもしれません。でも英国を社会主義国だと思う人は多くはないです。あとビスマルク型や国民健康保険型は民間が関与していますから、社会主義ってわけじゃないですよね。

ただし、こうした民間が関与する仕組みでも規制はきついです。例えばビスマルク型として取り上げられている日本は、医療保険は主に企業別の医療保険組合が提供していて、医療サービスも民間がやっているわけですが、医薬品の価格なんかは政府がコントロールしているわけです。それは「すべての国民が医療保険に加入できるべきだ」との考え方から正当化されます。こうした厳しい規制のおかげで日本の医療費は国際的にみて安いですし、しかも患者は自由に医療機関を選べる。

ベバレッジ型は医療保険も医療サービスも国が主体です。そのおかげで患者は病院に行っても請求書を受け取ることはありません。それだったら患者が好きなだけ病院に行くことになって医療費が高騰しそうなものですが、「国はすべての人を保険でカバーするけれど、すべての医療行為をカバーするわけじゃない」という立場をとっているため、たいしたことのない病気であったりすれば病院にかかる前に行くことになる"general practitioner"のオフィスの段階で「病院に行かなくていいですよ。様子をみましょう」ということになる。また、すべての医療費は国民の税金で負担することになりますから、有権者や政治家も医療費の無駄遣いには敏感です。「９４歳の女性への人工関節手術を認めるべきか」「５０歳以上の男性すべてに前立腺がんの検査を認めるべきか」といった問題が、医学的なエビデンスの基づいて議論されたりします。

国民健康保険型も医療保険を国が提供するわけですから、どんな治療に対しても費用を払うというわけではないです。医療サービスは民間ですから、民間同士の競争がありますし、国がいくらでも医療費を払ってくれるわけじゃないので、コスト意識が働きます。

もちろん、それぞれの制度には問題点があります。日本なんかは「医療従事者の報酬が低い」なんていう問題点も指摘されます。ベバレッジ型の英国や北欧は米国に比べて税金が高いです。国民健康保険型のカナダなんかは、緊急性がない治療の場合は、受診までに数カ月～１年以上も待たねばならないという問題があります。

ただ、それだって米国の医療制度よりは格段にいいわけです。一人あたり医療費は安いし、健康を維持できる年齢も高い。どこの国だって「米国みたいにはなりたくない」と思っています。それなのに、どうして米国が現在の米国の医療制度にこだわる必要があるのかというわけです。


リードさんはさらに、米国内の「他の国の医療制度は自由を尊ぶ米国の理念に反する」という意見も的外れだとします。それは米国の医療制度のなかには、すでにこれらの仕組みが根を張っているからです。

例えば、高齢者向け公的医療保険のメディケアは国が医療費を負担して民間が医療サービスを提供していますから国民健康保険型です。退役軍人向けには専門の病院もありますから、これは医療保険も医療サービスも国が提供するベバリッジ型です。そのほかの企業が提供する医療保険に加入している米国人にとっては、ビスマルク型の医療保険制度が存在しているわけです。

ただ、米国には「全員が医療保険に加入できるべきだ」という理念がないために、どの制度からもこぼれてしまっている人たちがいます。メディケアに入れるほど年寄りではないし、低所得者向けのメディケイドに入れるほど所得が低いわけでもないし、医療保険を提供してくれる会社に勤めているわけでもないし、退役軍人でもないという人たちですね。この人たちは行き所がないです。利益目的の保険会社に高い保険料や高い自己負担額を強いられ、病院からも高い医療費を請求されて、生活を維持できなくなってしまうような人たちです。さらに医療保険を提供してくれる会社に勤めていたけど、病気で仕事を続けられなくなって退職したら、医療保険がなくなったなんていう事態も起きるわけです。

また、こうした医療保険制度のパッチワーク状態が余計なコストを生みます。オバマケアはこのパッチワークに拍車をかけました。

リードさんはこう書いています。

Facing an entrenched army of well-financed and powerful interests determined to preserve the status quo, Obama declared from the start that he would not seek to replace the existing health care system with a simpler, cheaper model. "We have to build on what we've got already," Obama said. The result was an enormously expensive and complicated piece of legislation ---the "Obamacare" bill runs to 2,400 pages of legalese ---that retains most of the structure of the U.S. system ....

もちろんリードさんはオバマケアが結果的に無保険者を大幅に減らすであろうことや、保険会社が病歴のある人の加入を断ることを禁じる制度を作ったことは高く評価しているわけですが、根本的な問題解決にはほど遠いということなんでしょう。

あと、リードさんは医療保険制度の抜本的な改革に成功した台湾やスイスの取り組みも詳しく取り上げています。どちらも、まず最初にリベラル側が「全員が医療保険に加入できるべきだ」と声を上げ、それを国民が熱狂的に支持し、保守側が人気とりのためにそれを受け入れたという展開だったようです。あと、どちらも経済が好調だったという背景もあるそうです。

米国では２０１６年に民主党の大統領候補指名争いで健闘したバーニー・サンダース上院議員が"single-payer"のシステムを目指しています。これは医療保険を国が提供するという意味です。オバマケアの失敗を踏まえたうえで、より抜本的な改革を実現させるということなのでしょう。

じゃあ、２０２０年の大統領選で７９歳になったサンダース氏が当選。そのときには２０１８年の中間選挙と大統領選と同時に行われる議会選挙で、上下両院ともに民主党が過半数を握っていて、サンダース氏が訴える抜本的な医療保険制度改革をトランプ政権にこりた共和党も受け入れる。そんなシナリオはどうでしょうか。

どうでしょうか。米国人のみなさん。

"An American Sickness"

"An American Sickness: How Healthcare Became Big Business and How You Can Take It Back"という本を読んだ。医師として働いたこともあるニューヨーク・タイムズの元記者、Elisabeth Rosenthalが米国の医療制度が抱える問題について書いた本です。２０１７年４月発売。


５月にニューヨーク・タイムズの書評で米国の医療制度を理解するための本として紹介されてたので、ちょっと読んでみた。聞き慣れない医療用語の多さとか、医療制度に関する基本的な知識の欠如もあって、なかなかスムーズには読めませんでした。でも考えさせられるところが多くて、面白かった。

米国の医療制度は悪名高いです。OECDのデータによると、２０１５年の米国の１人あたり医療費（実質、購買力平価ベース）は８７４８ドルで世界１位。２位のスイス（６４９３ドル）に大差をつけています。日本は４０３６ドルですから、米国は日本の２倍以上の医療費がかかっていることになります。

OECDのページ

医療費が高いと、医療保険の保険料は高くなります。そうなると医療保険に入れなかったり、入りたくなくなったりする人が出てきます。

そういう状況に対応しようとしたのが２０１０年に成立したオバマケアだったわけです。でもオバマケア後も米国の医療費は上がり続けています。オバマケアが２０１４年に個人に保険加入を義務づけるなどしてから無保険者は１９００万人減っていますが、それは保険料を連邦政府として負担したからであって、米国の医療費が世界的にみて例外的に高いという根本的な問題を解決できたわけではありません。

で、この本はどうしてこんなことになっているのかを説明しようとした本です。ただ、話が話だけに事は単純ではありません。

エピローグの言葉を引用すると、

No one player created the mess that is the $3 trillion American medical system in 2017. People in every sector of medicine are feeding trough: insurers, hospitals, doctors, manufacturers, politicians, regulators, charities, and more.

とのことです。この本は医療費や保険料の高騰の背景を象徴するいろんなエピソードを紹介しながら進みます。だからまとまりはないです。ただし、ローゼンタールさんは冒頭で、米国の医療制度がまともに機能していないことを象徴する、米国の医療がこだわる１０の原則なるものを示しています。

１．常に治療せよ。最初の選択肢は最も高価な治療法。
２．一生治療を続けることは、治癒することよりも好ましい。
３．治療そのものよりも、快適さやマーケティングが大切。
４．技術革新の時代において、医療価格は上がり続ける。
５．患者は常に言いなり。常に米国の医療を購入する。
６．医療では競合があっても価格はさがらず、むしろ上がる。
７．医療機関は規模が大きくなっても価格は下げない。ただ稼ぎを増やすだけ。
８．適正価格などない。無保険者が最も高い医療費を払う。
９．請求書に基準はない。あらゆるものにお金がかかる。
１０．患者が負担するギリギリまで価格は上がる。

まぁ、なんとなく分かるような内容です。

そもそも医療というのは病気の人を相手にしているわけです。で、病気の人は働けないわけですから、お金なんかもっていない。だから本来、医者なんていう仕事は儲かるハズがない。ローゼンタールさんによると、１００年ほど前には、そもそも医療というのは簡素なもので、安くて、多くの場合は宗教関係者によって運営されていました。病院というのは人々が死ぬための場所でもあったのです。

一方で、１９世紀後半には、企業が従業員の医療費を負担する仕組みが生まれます。従業員が働けなくなることは、会社にとって損失だからです。１８９０年代、ワシントン州の木材会社は従業員が医師にかかる際に１カ月あたり５０セントを負担したそうで、こうした仕組みが今の米国における企業負担型の医療保険のはしりだそうです。

現在の医療保険の元祖は１９２０年代までにテキサス州ダラスで生まれました。教職員組合の加入者を対象に、年間６ドルを払えば、２１日分の入院治療が受けられるというものです。ただし保険の支払いは、最初に１日あたり５ドルの自己負担を１週間続けた後で発動されるという仕組みでした。２１日という期間は、当時の医療水準では２１日もあれば患者の多くは治るか、死ぬかのどちらになるという判断で決められました。

第二次世界大戦が終わると、企業は人手不足に陥ります。そこで企業は従業員に医療保険を提供することで人を集めようとします。連邦政府もこれを後押しして、従業員の医療費は非課税とすることにしました。すると１９４０年から１９５５年にかけて、米国の保険加入者は人口の１０％から６０％まで急増しました。保険を提供していたのはBlueCrossのようは非営利組織で、年齢や健康状態に関わらず、すべての加入者は同じ額の保険料を払っていました。

こんな風にして医療保険への需要が高まってくると、営利目的の保険会社が医療保険に参入してきます。こうした保険会社は年齢によって保険料を変えたり、カバーの範囲を変えたりして、より安い保険料を提示するようになります。１９５１年までにはAetnaやCignaがシェアを伸ばし、BlueCrossのようなすべての保険加入者を平等に扱う非営利組織は不利になっていきます。そして１９９４年、BlueCrossは営利組織になることを容認。社会的な使命を意識する保険会社が駆逐されてしまった形になりました。

１９９３年、保険会社は保険料の９５％を医療費に使っていましたが、現在では８０％近くまで下がっています。なかには６４．４％なんていう保険会社もあるそうです。オバマケアは保険会社に対して、この比率（medical loss ratio）を８０～８５％にするよう求めました。ただ、高齢者向け公的医療保険のメディケアのmedical loss ratioは９８％ですから、オバマケアは十分甘いともいえます。

つまり保険会社は公的な使命を忘れてしまっていて、オバマケアもそれを容認してしまったということです。

医療機関にも問題があります。そもそもほとんどの医療機関は非営利組織として運営されているため、利益を上げることができません。すると医療費として集めたお金が実際にかかったコストよりも大きくなると、余ったお金を無駄遣いする構造になっています。つまり節約するという意識がない。１９６０年代にメディケアが登場すると、６５歳以下の世代でも保険加入が進みます。すると患者の方でも自分がいくら負担するかを気にしなくなってきて、医療機関は好き勝手な医療費を請求するようになります。１９６７年から１９８３年にかけて、メディケアの支払い額は３０億ドルから３７０億ドルまで増えました。

メディケアも対応に乗り出します。１９８０年代の半ばにはdiagnosis related group (DRG)という仕組みを導入し、治療の種類に応じて支払い額を固定するよう決めました。一方、民間の保険会社はDRGでは医療費が高止まりする可能性があるとして、ケアマネジャーを雇って適正な医療費の価格をはじき出して、医療機関と交渉する仕組みを採用します。

すると、医療機関はメディケアや交渉力のある保険会社が手強くなってきたと判断し、小さな保険会社や無保険の患者に高い医療費を請求するようになります。さらに医療機関は収入を増やすためにコンサルタントを雇い、戦略的な医療費設定（strategic pricing）を始めます。コンサルタントは保険会社が支払いに応じないような品目での請求を止め、酸素吸入や処方薬のような保険会社が支払いに応じることが多い品目での請求を増やし、その結果、こうした品目として請求される医療費が実際の費用からかけ離れた高額になるといった事態が生じます。大手の医療コンサルタント企業は年間３４２億ドルもの売上を稼いでいるんだそうです。

さらに医療機関のなかには医師に対して固定給ではなく、行った治療の収益性に応じて報酬を払うケースもあります。治療や検査の複雑さを示すレベル１～５までの分類に応じて、医師が受け取る報酬が決まっているわけです。普通にひざの関節への注射をすれば１２００ドルの収入になるけれど、その際に超音波で針を刺す場所を特定すればさらに３００ドルの収入になる。ひざへの注射は特段難しいわけじゃないので、超音波による検査は必要ないんだけれど、医師は報酬を増やすために超音波を使うようになるといった具合で医療費が上がっていきます。

メディケアにまわされた請求を分析したところ、緊急治療室で治療を受けた患者のうちレベル４と５の治療を受けた患者の割合は２００１年には４分の１ですたが、２００８年には半分にまで増えていた。一方、レベル２の請求は１５％まで半減。医療機関２４００カ所のうち５００カ所では、患者の６０％に対してレベル４と５の治療が行われていました。

つまり医療機関は保険会社やメディケアなんかの監視の目をかいくぐるようにして、患者から医療費をむしりとっているという構図です。病院の経営者の収入は２０１１年から２０１２年にかけて２４．２％増えました。オバマケア成立後のことです。医師の報酬も２００９年以降、増え続けています。医師以外の職業ではみられない現象だそうです。ローゼンタールさんが医療現場で働いていた１９９０年台、医師たちは「時給で考えたら、配管工より給料が安い」なんて文句を言っていたそうです。でも、今はNBAのレブロン・ジェームズやゴールドマン・サックスの会長が比較の対象になっているようだと、ローゼンタールさんは書いています。

メディケアの方にも間抜けなところがあります。メディケアは地域ごとに支払い額を決めているのですが、その支払い額はその地域の医療機関による過去の請求額などを基準に決められています。しかし、ある地域で特定の治療を行う医療機関が少数であれば、それらの医療機関はお互いに競争するのではなく、そろって請求額を上げていこうという動機が生まれます。その結果、２０１４年段階で、ニューヨークのクイーンズでの胆嚢手術のコストは２０００ドルであるにも関わらず、２０マイル離れたロングアイランドのナッソー郡での胆嚢手術は２万５０００ドルと計上される。そんなおかしな事態が起きています。

メディケアは１９８０年代に医療行為の時間や管理コスト、医師育成にかかるコスト、過誤によるコストをもとにしてrelative value units（RVUs）を算出。これをもとに医療機関への支払い額を決めるアルゴリズムを作ります。こうしたアルゴリズムは常にアップデートする必要があるわけですが、メディケアはこの任務をAmerican Medical Associationに委ねてしまします。医療行為の適正価格を医療機関自身に決めさせてしまうようなものです。AMAは３年に一度、Relative Value Scale Update Committeeを開いて見直しを進めるのですが、この委員会は各医療関連団体のロビーイング競争の場になっています。

もちろん製薬会社も無茶苦茶です。最近でも、安い値段で売られている薬の販売に関わる権利を買い集めて、一気に大幅に値上げするといった悪行がニュースになります。

かつて医薬品を開発した研究者は特許をとろうとはしませんでした。ポリオワクチンの開発に力を尽くしたJonas Salkeは「誰がポリオワクチンの特許を持っているのか」と問われて、"Well, the people, I would say. There is no patent. Could you patent the sun?"と答えたそうです。実際、当時の法制度では、多くの研究者が関わったポリオワクチンは特許をとることができないと判断されていたそうです。

しかし１９８０年のBayh-Dole Actで政府の資金援助を受けた研究から得られた成果でも特許を取ることが認められるようになりました。今ではひとつの医薬品に対して３．５件の特許がかかっています。１９８４年の別の法律改正（Hatch-Waxman）ではジェネリック医薬品の導入促進のための規制緩和が実現しましたが、同時に大手製薬会社を納得させるために、一部のケースで特許期間の延長を認めました。こうしたジェネリック企業と大手製薬会社の軋轢が法廷闘争に発展すると、その間はジェネリック医薬品の導入が遅れるケースも出ることになります。米国は欧州に比べて特許の力が強く、医薬品の価格にも規制がかかっていないため、多くの製薬企業が米国に投資するようになっています。

大手製薬会社は自社の医薬品が特許切れに寸前になると、わずかに仕様や成分を変えた医薬品を開発して新たに特許を取り直すという戦略も採ります。例えばワーナーチルコットは経口避妊薬Loestrin24 Feが特許切れになる前に、「噛めるタイプ」のMinastrin24 Feを販売。Loestrin24 Feの販売を取りやめます。新薬の方は旧薬よりも３割ほど高い価格設定ですが、まだジェネリックは出ていないので、利用者は新薬に乗り換えざるを得ません。

１９９４年に特許を得たスプレータイプの処方薬Flonaseの場合、２００６年にジェネリック版が登場。Flonaseを販売していたグラクソスミソクラインは訴訟を起こすなどして抵抗しましたが、２０１０年にはジェネリック版が市販薬として２０ドルの価格でドラッグストアの店頭に並ぶようになりました。処方薬であるFlonaseは医療保険の対象となる分、価格は高く設定されていますから、ジェネリック版に市場を奪われることは必至です。しかしそこでグラクソスミソクラインはFlonaseを市販薬に変更し、市場に投入。すると米国法では、同じ医薬品がひとつの市場で同時に売られることを禁じているため、ジェネリック版のメーカーは在庫を売り切って工場を閉鎖するよう要求されることになりました。さらに米国では、処方薬を市販薬に変更した場合には、３年間の市場独占期間が保障されていて、新規の参入もブロックすることができます。グラクソスミソクラインはこの市販薬版のFlonaseを４０ドルで売ったとのことです。

とまぁですね、こんなややこしいエピソードが山ほど書かれている本です。ややこしいので、ここまでに書いた文章にも誤解があるかもしれません。このほか患者の側のかわいそうな話も満載です。

本の後半では、医療の消費者である患者の側はどのように対応すればいいかといった話も出てくるのですが、正直、これだけ根深い問題を見せられた後ではなかなか明るい希望は抱けません。多分、政策上とか理論上ではできることはいくらでもあるのでしょう。でも、政治の状況を考えれば、なんか絶望的です。

オバマケア（Affordable Care Act）についてこんな記述があります。

The ACA did little directly, however, to control run-away spending. President Obama had initially included several ideas in the bill that would have done so ---like national negotiation for pharmaceutical prices. To get a healthcare bill passed and to win support from powerful groups like PhRMA, the AMA, the American Hospital Association, and America's Health Insurance Plans, the administration had to cave on anything that would directly limit the industry's ability to profit.

医療業界によるロビイングは共和党だけでなく、もちろん民主党にも浸透しています。ハリー・リードとかチャック・シューマーのようないかにも悪そうな人たちだけならまだしも、エリザベス・ウォレンやエイミー・クローブシャーのような、いかにも「庶民の味方」といったイメージの議員まで医療業界の世話になっているようです。そんなことになっていたら、オバマ大統領だって法律を通そうと思えば、妥協せざるをえなかったということなのかもしれません。

トランプ大統領だったら、医療業界ごとぶっとばしてくれる。そんな期待もあるかもしれません。でもトランプ大統領だって法律を通すには議会の協力を得ねばなりません。予算編成で強い影響力を持つ上院財政委員会の委員長は医薬品業界とのつながりで有名なオリン・ハッチです。他の共和党議員だって、医療業界にお世話になっているだろうことは想像に難くありません。

まぁ、病気にならないように気をつけるしかないですかね。１００年前と同じですね。

"The Ax"

"The Ax"という小説を読んだ。Donald Westlakeが１９９７年に書いた作品です。ウエストレイクはエドガー賞を３度獲ったほどの著名作家です。私は全然知りませんでしたが。

私はもともとミステリーが好きで、これまでJ.A. Konrathの本を読んでいたのですが、どうもこの人の本はジョーク満載で面白いんだけど、描写がグロいところがあって、なんか食傷気味になってきたところでした。

そこで、以前読んだ本のなかで、Konrath自身が好きだと書いていた作家をピックアップして、そのなかから、私が気に入るような作家を捜してみようと思ったのです。

Konrathが好きだと書いていた作家は６人。

Janet Evanovich
Rovert Parker
Lawrence Block
Robert Crais
Donald Westlake
Ridley Pearson


一人も読んだことがないので「このミステリーがすごい！」の過去のランキングを調べてみたところ、このうち、ローレンス・ブロックと、ウエストレイクは過去に何度もトップ１０に入っています。

２０１３年１０位のローレンス・ブロック「償いの報酬」A Drop of the Hard Stuff (Matthew Scudder 17)

２００４年５位のドナルド・ウエストレイク「鉤」The Hook（2000, シリーズなし）

２００２年４位のドナルド・ウエストレイク「斧」The Ax（1997, シリーズなし）

１９９８年９位のドナルド・ウエストレイク「天から降ってきた泥棒」Good Behavior (1985, Dortmunder)

１９９５年３位のドナルド・ウエストレイク「踊る黄金像」Dancing Aztecs（1976, シリーズなし）

１９９４年６位のローレンス・ブロック「倒錯の舞踏」A Dance at the Slaughterhouse (Matthew Scudder 9)

１９９３年２位のローレンス・ブロック「墓場への切符」A Ticket to the Boneyard (Matthew Scudder 8)

じゃぁ、このなかからどれを読むかということですが、シリーズものじゃない、比較的新しいという基準で"The Ax"を選んだ。"The Hook"を選ばなかった理由は忘れた。


で、肝心の読んでみた感想ですが、Konrathの作品とは正反対で「ジョークは一切無く、グロさもほとんどない」といった作風です。１９９０年台半ばのコネチカット、ニューヨーク、マサチューセッツを舞台にして、製紙メーカーをリストラされた男が殺人を繰り返すという話。一貫して犯人の視点で書かれているので、ミステリーではありません。本当に淡々と話が進んでいきます。

じゃぁ、面白くないかというと、そうではなくて、なかなか読ませます。リストラされた男が殺人を始めるまでの屈折した心理とか、家族との関係とか、ターゲットに対する心情とか、だんだんと犯罪慣れしていく様子とかが詳細に描かれていきます。描写がグロいわけじゃないですが、犯人の身勝手な理屈はなかなかにグロテスクです。また、この男をリストラした会社はコネチカットの工場を閉めて、カナダに製造拠点を移したという設定になっています。ＮＡＦＴＡ（１９９４年発効）なんかも言及されていて、今日的な話題である「米国における製造業の衰退」なんていうテーマも重ね合わせてしまいますね。

淡々と話は進みますが、ラストにどうなるかは最後まで分かりません。そういった意味でも面白い。


ウエストレイクは多作な人みたいなので、しばらく楽しめそう。